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Endometriose

Neuropelveologie: Neue Möglichkeiten der Diagnose und Behandlung von neuropathischen Beckenschmerzen

Marc Possover,
August 2, 2020

Chronische Schmerzen im Bereich des Ischiasnervs, im Rücken, im Becken oder im Unterleib sind Symptome, unter denen rund 12 Prozent aller Frauen und Männer leiden – die Prävalenz variiert zwischen 10 und 39 Prozent der Bevölkerung. Solche schwer behandelbaren Schmerzen sind sehr häufig mit tiefen Rückenschmerzen und funktionellen Störungen der Beckenorgane assoziiert. Durch die Fülle an Symptomen gestaltet sich die Diagnosestellung extrem schwierig, wenn nicht verwirrend. Dies umso mehr, wenn die Schmerzen von orthopädischen oder neurologischen Symptomen begleitet werden.

Viele der betroffenen Patienten befinden sich in der belastenden Spirale der „iterativen Sprechstunde“ und werden psychotherapeutisch und medikamentös mit Schmerzmitteln, Antidepressiva etc. therapiert, ohne dass eine mögliche ätiologische Behandlungsoption daraus resultiert.

 

Ischialgie: Nicht immer liegen orthopädische oder neurochirurgische Ursachen zugrunde

Als Ischialgie, auch Ischiassyndrom genannt, werden alle Schmerzen im Versorgungsbereich des Ischiasnervs bezeichnet. Sie gehört zu den sogenannten Neuralgien, da die auftretenden Beschwerden durch Nerven, in diesem Fall dem Ischiasnervs (Nervus ischiadicus), verursacht werden. Meist werden solche Ischialgien auf orthopädische oder neurochirurgische Ätiologien, wie beispielsweise Bandscheibenvorfälle an den Lenden- oder Kreuzbeinwirbeln, Entzündungen, Facetten-Syndrom, Stenose der Foramina etc., zurückgeführt. Wenn keine orthopädische oder neurochirurgische Ursache festgestellt werden kann, wird das Schmerzsyndrom als „Ischialgie unklarer Genese“ bezeichnet. 

 

Erkrankungen der Beckennerven als Ursache für Ischialgie

Dass Erkrankungen der Beckennerven – und dazu gehört auch der Ischiasnerv, der zwischen dem Rückenmark und den Beinen durch das Becken verläuft – zu solchen „Ischialgien unklarer Genese“ führen können, wird weitgehend missachtet. Betrachtet man die Anzahl der Erkrankungen im Becken weltweit und die Häufigkeit der operativen Interventionen oder der Traumen im Becken, bestehen jedoch keine Zweifel, dass sehr viele Ischialgien durch Erkrankungen des Ischiasnervs im Becken verursacht werden.

 

Das Problem: Schwieriger Zugang und mangelnde Interdisziplinarität

Obwohl sich drei verschiedene Fachdisziplinen mit den Beckenorganen beschäftigen – Viszeralchirurgie, Urologie und Gynäkologie – und sich Neurologen und Neurochirurgen auf die Behandlung von Nervenschädigungen des Gehirns und des Rückenmarks spezialisiert haben, haben sich die Diagnosestellung und Therapie bezüglich der Beckennerven bislang kaum entwickelt. Während die meisten peripheren Nerven relativ oberflächlich und bei einem operativen Eingriff gut erreichbar sind, sind die Beckennerven tief liegend, ventral des Os sacrum, hinter dem Mastdarm und den iliakalen Gefässen verborgen. Somit sind sie für neurologische Untersuchungen und operative Behandlungen quasi unerreichbar. Die Pathologie der Beckennerven, vor allem der somatischen Beckennerven, ist ein noch unbekannter Sektor in der Medizin. „Beckenspezialisten“ befassen sich mit den Erkrankungen der Beckenorgane und nicht der Beckennerven, während Neurologen und Neurochirurgen sich zwar mit den Nerven beschäftigen, aber nicht mit denen des Beckens.

 

Die Neuropelveologie: Neue Wege für Diagnose und Behandlung der Beckennerven

Die Neuropelveologie füllt als neue, kombinierte Disziplin diese Lücke. Die Neuropelveologie befasst sich mit der Diagnose und Behandlung der Beckennerven und des Plexus1. Für die Diagnosestellung der Pathologie der Beckennerven nutzt die Neuropelveologie unterschiedliches Wissen verschiedener Fachrichtungen auf deren etablierte Vorgehensweisen2.

Zentral bleibt die Lehre der pelvinen topographischen und funktionellen Neuro-Anatomie, ohne deren profunde Kenntnis die Neuropelveologie nicht zu verstehen ist. Die neuropelveologische Diagnose erfolgt rein klinisch, basiert auf einer exakten neuropelveologischen Anamnese sowie der digitalen (Triggerpunkt, Hoffmann-Tinel-Zeichen) und sonographischen Untersuchung der Beckennerven auf vaginalem bzw. rektalem Weg – ein ungewöhnlicher Untersuchungsweg für Neurologen3. Die mögliche Ätiologie wird ebenfalls anamnestisch bzw. mittels eines Neuro-MRT eruiert. Aus der Neuro-Urologie stammt die Kenntnis der Dysfunktionen der verschiedenen Beckenorgane. Von der Neurochirurgie stammt das Wissen, wie ein kranker Nerv therapiert wird. Die Laparoskopie wird schliesslich zur ätiologischen Diagnose und Behandlung eingesetzt.

Aufgrund des zunehmend hohen Interesses an dieser neuen Fachdisziplin wurde 2014 die International Society Of Neuropelveology gegründet. Die Gesellschaft ist inzwischen weltweit vertreten und bietet engagierten Ärzten eine zertifizierte Ausbildung in der Neuropelveologie an.

 

Die Diagnose von Erkrankungen der Beckennerven in 5 Schritten

In der Neuropelveologie ist die Diagnose umso einfacher und sicherer zu stellen, je mehr Symptome und Dysfunktionen vorhanden sind. Dabei muss der „neuropelveological way of thinking“ adoptiert werden, wonach die Lokalisation der Schmerzen und deren Ursache nicht übereinstimmen: Die Schmerzen werden am Ende der Nerven empfunden (Beckenorgane, lumbosakrale Dermatome), während die Ursache irgendwo auf den Nervenbahnen zum Gehirn zu finden ist.

Eine neuropelveologische Diagnosestellung erfolgt in 5 Schritten4:

  1. Klärung, ob die Schmerzen viszeral oder somatisch sind
  2. Klärung, welche Nervenbahnen die Schmerzinformationen transportieren
  3. Evaluation der Höhe der Nervenpathologie (Becken vs. Rückenmark vs. Gehirn)
  4. Evaluation möglicher Ursachen
  5. Bestätigung der Diagnose und neuropelveologische Behandlung

Die Schritte 1 bis 3 werden anhand der Patientenhistorie durchgeführt. Die neurologische Untersuchung über den vaginalen bzw. rektalen Zugang zu den Beckennerven kann die Diagnose bestätigen. Moderne bildgebende und/oder laparoskopische Verfahren ermöglichen eine effektive ätiologische Diagnose und können zugleich in den meisten Fällen für die Behandlung eingesetzt werden.

Prinzipiell sollten Sie als Arzt eine Pathologie der Beckennerven immer in Betracht ziehen,wenn Ihre Patienten folgende Symptome beschreiben:

  • Die Schmerzen werden sehr genau lokalisiert, ohne begleitende vegetative Symptome
  • Die Schmerzen werden  als brennende oder elektrische Schmerzen beschrieben
  • Die Schmerzen werden in den lumbosakralen Dermatomen beschrieben:

- Bei einer Pathologie der lumbalen Nerven: im unteren Abdomen, der Leiste und/oder an der vorderen Seite der unteren Extremitäten

- Bei einer Pathologie der sakralen Nerven: im tiefen Rücken, Gesäss, der genitoanalen Region und der hinteren Seite der unteren Extremitäten

  • Irradiationen strahlen vom Trigger-Punkt nach kaudal, nicht nach kranial
  • Je nach Ätiologie verstärken sich diese Schmerzen häufig bei der Defäkation, im Sitzen und ggf. während der Periode

 

Die Endometriose des Ischiasnervs

Eine besondere klinische Form der Becken-Neuropathie ist die tiefinfiltrierende Endometriose des Ischiasnervs5. Sie ist extrem zerstörerisch und kombiniert unerträgliche Ischialgien – zyklisch am Anfang der Erkrankung, permanent schon nach wenigen Monaten – mit Störungen bzw. dem Verlust der dorsalen und plantaren Flexion des Fusses. Die Endometriose des Ischiasnervs wächst tief im Ischiasnerv und zerstört ihn. Hormontherapien haben bei dieser speziellen Endometriose definitiv keinen kurativen Wert. Die operative Behandlung muss unverzüglich durch spezialisierte Chirurgen erfolgen, bevor irreversible neurologische Ausfälle entstehen6.

 

Pathologie der Beckennerven: Diagnose und Behandlung

Die Laparoskopie ist schon seit mehr als 20 Jahren die Methode der Wahl zur Feststellung und Behandlung organischer Ursachen für Beckennervenschmerzen. Mittels laparoskopischer Exploration der Beckennerven können Irritationen, Kompressionen und  Verletzungen der Beckennerven sowie Beckennerventumoren sowohl festgestellt als auch behandelt werden. Die Therapie beruht auf der Adaptation neurochirurgischer Verfahren an den Beckennerven per Laparoskopie7:

  • interfaszikuläre Neurolyse, ggf. partielle Resektion des Ischiasnervs bei Endometriose des Ischiasnervs  
  • Dekompression von Nerven8
  • Rekonstruktion von Nerven nach operativen Verletzungen
  • Resektion neurogener (Schwannome, Teratome etc.) oder orthopädischer (Oestochondrosarkom) Beckentumoren9

 

Fazit

Die Neuropelveologie offeriert neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung chronischer ungeklärter Beckenschmerzen bzw. Funktionsstörungen. Wenn Sie Ihren Blickwinkel auf Basis des neurologischen Verständnisses ausrichten, erscheinen diese plötzlich völlig logisch. Die neuropelveologische Herangehensweise ermöglicht es Ihnen als Arzt, chronische Becken-/Rücken-Schmerz-Syndrome und Ischialgien unklarer Genese nicht nur symptomatisch zu behandeln, sondern deren Ursache zu diagnostizieren. Ihre Patienten erhalten damit die Chance auf eine ätiologische und somit kurative Behandlung.

Da die Neuropelveologie als medizinische Disziplin inzwischen für alle Ärzte zugänglich ist, dürfen Erkrankungen der Beckennerven als mögliche Ursache für CPPS, SP und LLP nicht mehr ignoriert werden. Um allen betroffenen Patienten die bestmögliche Behandlung auf Grundlage der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse anbieten zu können, ist die Beschäftigung mit der Fachdisziplin der Neuropelveologie nicht nur für Gynäkologen, Chirurgen und Urologen ein Muss geworden, sondern auch für Allgemeinärzte und Schmerztherapeuten.

Sie möchten sich als passionierter Mediziner in die noch junge Fachdisziplin der Neuropleveologie einarbeiten, um Ihren Patienten, die an starken chronischen Beckenschmerzen bzw. Funktionsstörungen mit bisher ungeklärter Ursache leiden, zu einer besseren Lebensqualität verhelfen zu können? Dann finden Sie hier weitere Informationen:

 

Weiterbildung Neuropelveologie

 

Video-Material

 

 

Power Point Präsentation:

The Neuropelveology – Endometriosis of the pelvic nerve

Website ISON:

International Society Of Neuropelveology

 

Quellen

1Possover M. The neuropelveology: a new specialty in medicine. Pelviperineology 2010; 29:123-124

2Possover M, Andersson KE, Forman A. Neuropelveology: An Emerging Discipline for the Management of Chronic Pelvic Pain. Int Neurourol J. 2017 Dec;21(4):243-246

3Possover M. Neuropelveology – Latest Developments in Pelvic Neurofunctional Surgery – Progress in Pelvic Research, 2015, Chap IV: 62-100 (ISBN:978-3-9524533-0-8)

4Possover M, Forman A. Neuropelveological assessment of neuropathic pelvic pains. Gyneco Surg 2014; 11: 139-144

5Possover M, Schneider T, Henle KP. Laparoscopic therapy for endometriosis and vascular entrapment of sacral plexus. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):756-758

6Possover M. Five-Year Follow-Up After Laparoscopic Large Nerve Resection for Deep Infiltrating Sciatic Nerve Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Jul - Aug;24(5):822-826

7Possover M. New surgical evolutions in management of sacral radiculopathies. Surg Technol Int  2010;19: 123-128

8Possover M, Forman A. Pelvic Neuralgias by Neuro-Vascular Entrapment: Anatomical Findings in a Series of 97 Consecutive Patients Treated by Laparoscopic Nerve Decompression. Pain Physician. 2015 Nov;18(6):E1139-1143

9Possover M. Laparoscopic management of sacral nerve root schwannoma with intractable vulvococcygodynia: report of three cases and review of literature. J Minim Invasive Gynecol. 2013 May-Jun;20(3):394-397

 

 

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