>500 Operationen bei Endometriose des Ischiasnervs
25 Jahre Erfahrung – warum die Ergebnisse von neuropelveologischer Meisterschaft abhängen

Die Possover Weekly Neuropelveological Reference
Prof. Marc Possover

Eine seltene Erkrankung – in bisher nie dagewesener Zahl behandelt

Die Endometriose des Ischiasnervs gilt allgemein als seltene Erkrankung.
In der klassischen Gynäkologie wird sie bis heute häufig als eine eher anekdotische Rarität betrachtet.

Dennoch wurden allein in unserem Zentrum in den letzten 25 Jahren über 500 Frauen aufgrund einer Endometriose des Ischiasnervs laparoskopisch operiert.

Diese Zahl spiegelt keine Zunahme der Prävalenz wider –
sie ist vielmehr Ausdruck einer historischen Exklusivität.

Ich begann 2004 mit laparoskopischen Operationen an den Beckennerven, zu einer Zeit, als eine Endometriose des Ischiasnervs als nahezu unmöglich galt.
Viele Kolleginnen und Kollegen prophezeiten, meine Patientinnen würden „im Rollstuhl enden“.

Das Gegenteil trat ein.

Heute ist das Konzept der Operation der Ischiasnerv-Endometriose „en vogue“.
Parallel dazu sehe ich jedoch eine zunehmende Zahl an Rezidiven und fehlgeschlagenen Re-Operationen, die andernorts durchgeführt wurden – etwas, das es bei meinen eigenen Patientinnen nie gegeben hat.

Dieser Widerspruch offenbart eine grundlegende Wahrheit:
Die Endometriose des Ischiasnervs ist keine gynäkologische Erkrankung.
Sie ist eine neuropelveologische Erkrankung, die mikrochirurgische Nerven- und Gefäßexpertise erfordert.

Was meine Langzeitdaten zeigen

In der größten jemals publizierten Langzeitserie zu dieser Pathologie – mit 259 konsekutiven Patientinnen, die zwischen 2004 und 2016 operiert wurden – analysierten wir die neurologischen und funktionellen Ergebnisse nach laparoskopischer Ischiasnervchirurgie.

In der Subgruppe, bei der ausgedehnte intraneurale Nervenresektionen erforderlich waren (>30 % des Nervs), zeigten alle Patientinnen präoperativ:

• unerträgliche neuropathische Schmerzen (VAS 9–10)
• Fallfuß und Unfähigkeit, normal zu gehen
• schwere sensomotorische Defizite

Trotzdem zeigte das Fünf-Jahres-Follow-up:

• Reduktion des medianen VAS auf etwa 2
• Wiedererlangung eines normalen Gangbildes und Treppensteigens
• progressive axonale Regeneration über 3–5 Jahre
• keine langfristige Verschlechterung der neurologischen Funktion
• kein Rezidiv bei vollständiger intraneuraler Exzision

Diese Ergebnisse sind in der Nervenchirurgie einzigartig und ohne tiefgehende neuropelveologische Expertise nicht reproduzierbar.

Warum Rezidive anderswo auftreten – und nicht bei meinen Patientinnen

Die Endometriose des Ischiasnervs ist keine oberflächliche pelvine Endometriose.
Sie ist intraneural, perineural und vaskulär.

Die Hauptgefahr liegt nicht im Nerv selbst, sondern in den Beckengefäßen, die den Nerv umschlingen, sowie in der massiven retroperitonealen Fibrose, die ihn umgibt.

Ich wurde zunächst als Herz- und Gefäßchirurg ausgebildet, bevor ich Gynäkologe wurde.
Diese vaskuläre Expertise wurde zum Grundpfeiler meines neuropelveologischen Ansatzes.

Die meisten Operateure, die heute „moderne Ischiasendometriose-Chirurgie“ durchführen, sind nicht ausgebildet, um:

• eine intrafaszikuläre Neurolyse durchzuführen
• die sakralen, glutealen und obturatorischen Gefäßplexus sicher zu kontrollieren
• intraneurale Endometriome zu resezieren
• pelvine Blutungen auf Nervenniveau zu beherrschen
• das exakte topographische Befallsniveau des Sakralplexus zu identifizieren

Unvollständige Operation = persistierende Erkrankung = Rezidiv.

Präoperative neuropelveologische Diagnostik ist zwingend erforderlich

Die Endometriose des Ischiasnervs kann betreffen:

• die Nervenwurzeln L5–S2
• den distalen Sakralplexus
• den endopelvinen Ischiasnerv
• pudendale, obturatorische und gluteale Äste

Der chirurgische Zugangsweg verändert sich grundlegend je nach topographischem Befall.
Ohne neuropelveologische Abklärung operiert der Chirurg blind.

Dies erklärt, warum klassische MRT-Untersuchungen und gynäkologische Diagnostik häufig versagen – und warum Patientinnen jahrelang ohne Diagnose bleiben.

Warum dies laparoskopische – und keine robotische – Chirurgie ist

Diese Operation ist keine Gynäkologie.
Sie ist mikrochirurgische Nerven- und Gefäßchirurgie im Becken und erfordert:

• kontinuierliches taktiles Feedback
• bipolare Mikrohämostase
• kalte Scheren für intrafaszikuläre Dissektion
• dynamische Palpation des Nervs

Diese Elemente sind durch Robotik nicht ersetzbar.
Die Laparoskopie bleibt der einzige Zugang, der eine sichere, taktile neurovaskuläre Mikrochirurgie im Becken ermöglicht.

Schlussfolgerung

Die Operation der Endometriose des Ischiasnervs ist kein Trend.
Sie ist eine Disziplin. Und Disziplinen brauchen Gründer, keine Nachahmer.

Seit 25 Jahren definiert die Neuropelveologie Standards, die die Welt erst jetzt – verspätet – zu entdecken beginnt.
Was heute als „neu“ erscheint, wurde vor zwei Jahrzehnten aufgebaut.

Und was als „selten“ gilt, ist in Wahrheit das, was nur ein einziges Zentrum in den letzten 20 Jahren wirklich gemeistert hat.

References

1. Possover M. Laparoscopic morphological aspects and tentative of explanation the etiopathogenesis of isolated endometriosis of the sciatic nerve: a review based on 267 patients. Facts Views Vis Obgyn, 2021;13(4): 331-337
2. Possover M. Laparoscopic management of isolated infiltrating endometriosis of the sciatic nerve. Video-article, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2020.
3. Possover M. Five-Year Follow-Up After Laparoscopic Large Nerve Resection for Deep Infiltrating Sciatic Nerve Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Jul - Aug;24(5):822-826.
4. Possover M. Pathophysiologic explanation for bladder retention in patients after laparoscopic surgery for deeply infiltration rectovaginal and/or parametric endometriosis. Fertil Steril 2014; 101:754-8
5. Possover M. Laparoscopic therapy for endometriosis and vascular entrapment of sacral plexus. Fertil Steril 2021; 95(2): 756-8.
6. Possover M. Laparoscopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim Invasive Neurosurg 2007; 50: 33-36.
7. Possover M, Chiantera V. Isolated infiltrative endometriosis of the sciatic nerve: about three cases. Fertil Steril 2007; 87: 417-9.
8. Possover M, Kerstin Rhiem, Vito Chiantera. The “neurologic hypothesis: a new concept in the pathogenesis of the endometriosis? Gynecolog Surge 2005; (2): 107-111.
9. Possover M. Vorgehen bei der ausgedehnten retroperitonealen Endometriose. Gyn Praktische Gynäkologie, 2003, 2:110-124.
10. Possover M, Mallmann P. Follow-up of patients after laparoscopic vaginal resection of the endometriosis of the rectovaginal septum with colorectal anastomosis. Journal of Pelvic Surgery 2002,8: 83-88.
11. Possover M, Diebolder H, Plaul K, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal resection of recto-vaginal endometriosis. Obstetrics and Gynecology, 2000; 96, 304-307.
12. Possover M, Diebolder H, Stöber S, Schneider A. Laparoskopisch assistierte vaginale Resektion der Endometriose. Ambulant Operieren 1999; 2: 46-50.

— Prof. Marc Possover
Begründer der Neuropelveologie