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Übersicht

Mesh Komplikationen

Postoperative Beckennervenläsionen

Marc Possover,
April 17, 2019

Operationen sind mitunter die einzige Möglichkeit für eine wirksame medizinische Behandlung einer Erkrankung im Becken. Allerdings bergen sie das Risiko unterschiedlicher Komplikationen. Betrachtet man die Anzahl der Erkrankungen im Becken weltweit und die Häufigkeit der operativen Interventionen oder der Traumen im Becken, besteht jedoch kein Zweifel, dass sehr viele Schmerzsymptome durch Verletzungen der Beckennerven verursacht werden.

Zu den häufigsten Komplikationen bei Operationen zählen Blutungen. Kommt es zu starken Gewebeeinblutungen nahe der Beckennerven, kann das Blut über Wochen, bzw. Monate nach dem Eingriff zu Narbengewebe werden, welches die Beckennerven reizen, bzw. einklemmen kann. Auch Entzündungen der Hämatome sind im Bereich des Möglichen, ebenfalls verbunden mit Risiken für Reizungen oder Verletzungen der Beckennerven.

Das menschliche Becken verfügt über eine riesige Anzahl an Beckennerven die es durchziehen, vor allem entlang der Beckenwand. Bei der Durchführung eines operativen Eingriffs besteht die Gefahr, dass es dabei zu Schädigungen oder gar Durchtrennungen von Nerven kommt. Infolgedessen haben die Betroffenen mit Sensibilitätsstörungen, wie Taubheitsgefühlen, oder sogar Muskellähmungen zu kämpfen. Aber auch starke Nervenschmerzen, genannt „neuropathische Schmerzen“ (s.u.). Da solche Schmerzen praktisch immer chronisch werden und Funktionsausfälle hervorrufen (Gangstörung, Störung der Sexualität, der Blasen- und Darmfunktion, der Kontinenz), ist es extrem wichtig, Nervenverletzungen nach der Operation rasch zu behandeln - sofern der Verdacht gestellt wird. Da liegt das eigentliche Hauptproblem: Eine Komplikation zu erkennen ist nicht immer einfach, sie einzugestehen noch schwieriger.

Was versteht man unter neuropathischen Schmerzen?

Dass infolge einer Operation Schmerzen entstehen, versteht sich von selbst. Sogenannte „neuropathische Schmerzen“, die durch Reizungen oder Verletzungen von Beckennerven entstehen, sind jedoch anders: sie sind viel schlimmer und werden als kaum erträglich wahrgenommen. Solche Schmerzen werden meist als chronisch eingestuft und sind durch ein extrem starkes Schmerzempfinden gekennzeichnet. Auf einer Skala von 1 bis 10 werden sie von den Betroffenen in der Regel zwischen 8 und 10 eingestuft - eine Schmerzintensität, die nicht mehr mit einem normalen Lebensalltag vereinbar ist; sowohl in körperlicher als seelischer Hinsicht. Selbst starke Schmerzmittel wie Morphinpräparate bringen nur eine geringe Linderung.

Es sollte immer an eine mögliche Beteiligung der Beckennerven gedacht werden:

  • wenn neue, ungewöhnliche Schmerzen nach der Intervention entstanden sind
  • wenn die Schmerzen nicht als starke „Periodenschmerzen“ beschrieben werden, sondern als „elektrischer Schmerz“, „brennender Schmerz“ oder „massiver Druckschmerz“
  • wenn diese Schmerzen im tiefen Rücken, Gesäss, in den Genitalien sitzen; insbesondere, wenn diese Schmerzen nach unten, z.B. bis in die Füsse, ausstrahlen
  • wenn diese Schmerzen 2-3 Wochen nach dem Eingriff immer unverändert bleiben, oder sogar schlimmer werden
  • wenn Taubheitsgefühle im Gesäss, in den Genitalien oder in Regionen der Beine auftreten
  • wenn Bewegungseinschränkungen der Beine/Füsse entstehen (Gangschwierigkeiten, Probleme beim Treppensteigen)
  • wenn Schwierigkeiten mit dem Wasserlassen neu auftreten (Probleme bei der Entleerung der Blase oder Urin-Inkontinenz)

Sind diese Schmerzen unmittelbar nach der Operation entstanden, liegt offensichtlich ein direkter mechanischer Reiz, oder sogar eine Läsion, vor, welche während des Eingriffs entstanden ist. Nervenschmerzen können aber auch Monate, oder sogar Jahre nach einer Intervention auftreten; nämlich, wenn aufgrund einer Infektion, eines Blutergusses, oder einer Netzimplantation, mit der Zeit Narbengewebe entstanden ist. Dieses kann die Nerven reizen oder sogar einklemmen.

Liegt „nur“ ein Reiz des Nervs vor, fühlen sich die Regionen, in denen der Schmerz empfunden wird, normal an. Sind die Nerven verletzt oder sogar zerstört, entstehen dagegen neurologische Ausfälle mit Taubheitsgefühlen und/oder Bewegungseinschränkungen beim Gehen oder Schwierigkeiten bei der Blasen-, bzw. Darmentleerung.

Welche Eingriffe können zu Nervenverletzungen führen?

Praktisch alle Operationen im kleinen Becken können zu Reizungen oder Verletzungen der Beckennerven führen - inklusive einer Becken-Bestrahlung. Einige Operationen gefährden die Patientinnen und Patienten jedoch mehr als andere: Eingriffe nahe der Beckenwand, bzw. der Leiste, beinhalten das Risiko die Beckennerven, welche tief entlang der Beckenwand oder der Bauchdecke verlaufen, zu beschädigen. Zum einen können die Beckennerven direkt während der Operation beschädigt werden, zum anderen sind die Bildung von Narbengewebe oder atypischer Blutgefässe Monate oder Jahre später möglich. Dies kann durch Reibung zu einem mechanischem Reiz der Beckennerven führen. Zu diesen „Hochrisiko-Operationen“ zählen onkologische Eingriffe, Endometriose-Operationen sowie Senkungsoperationen, vor allem in Kombination mit Netz-Implantationen.

  • Senkungsoperationen mit Netz-Einlage

Senkungsoperationen mit Netz-Einlage sind besonders risikoreiche Eingriffe in Bezug auf mögliche Verletzungen der Beckennerven. Prolapsoperationen haben zum Ziel, Senkungsbeschwerden zu beheben und die Funktionen der betroffenen Organe wie Vagina, Blase und Rektum, zu verbessern. Der Eingriff sollte wenig invasiv sein, nach Möglichkeit keine Komplikationen verursachen und eine niedrige Rezidivrate (Möglichkeit der Wiederkehr der Beschwerden) aufweisen.

Seit über zwanzig Jahren werden Netze, auch bekannt als Meshs, angewendet.

2011 wurden erkenntnissichere Studien über den Einsatz von Netzen in der Behandlung von Senkungen des Uterus, bzw. der Urin-Inkontinenz, vorgelegt. Im Juli 2011 hat die FDA (U.S. Food and Drug Administration) eine viel und kontrovers diskutierte Warnung zum Einsatz von vaginalen Netzen publiziert. Mehr als 1500 erfasste Komplikationen im Zeitraum von drei Jahren führten zu der Aussage, dass vaginal eingelegte Netze Patientinnen einem erhöhten Risiko aussetzen, ohne dass ein Nutzen gegenüber den bisher nicht netzbasierten Prolapsoperationen nachgewiesen sei.

Netzeinlagen gehören weiterhin zum Instrument der Prolapschirurgie, müssen aber kritisch betrachtet werden. Solche Eingriffe können, wie mehr oder weniger viele andere Operationen, zu Komplikationen im Bereich der Nerven führen. Jedoch musste Prof. Possover, der sich seit nun mehr als zehn Jahren mit der Behandlung solcher Komplikationen befasst, feststellen, dass in den meisten Fällen nicht das Netz Schuld an den Schmerzen ist, sondern die falsche Lage des Mesh: Es liegt oft zu nah oder sogar direkt an den Beckennerven. Offensichtlich hat die Vereinfachung von Senkungsoperationen mit Mesh-Implantation, aber auch die Möglichkeit der Nutzung von „Operations-Kits“ dazu geführt, dass viele Chirurgen diese Eingriffe vornehmen, ohne die nötige Expertise über die Anatomie der Beckennerven zu besitzen. Operationen mit Netz-Einlagen zu verpönen wäre somit nicht richtig, jedoch muss das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Anwendung des Meshs jedem Operateur bewusst sein. Er muss sorgfältig abwägen, ob eine Mesh-Einlage klare Vorteile gegenüber der klassischen Operation bringt und er muss in der Lage sein, der Patientin diese Zusammenhänge adäquat und verständlich aufzuzeigen.

In die Gruppe der „Hochrisko-Operationen“ zählen vor allem die Interventionen mit Netz-Einlagen bei vaginalen Eingriffen zur Behandlung des Blasen- oder Darmvorfalls, aber auch am Steissbein zur Hochfixierung des Scheidenstumpfes. Dieselben Gefahren bergen Mesh-Einlagen bei Enddarmprolapsen (dieser Eingriff wird auch „Rektopexie“ genannt). Operationen auf dem vaginalen Weg erfolgen nahe des sogenannten Pudendusnervs (Schamnerv), dem wichtigsten Nerv für den Beckenboden und die Genitalien. Eine Verletzung dieses Nervs führt zu brennenden Schmerzen im Damm, der Vulva und des Analbereichs, welche das Sitzen unmöglich gestalten. Implantationen eines Netzes oberhalb des Beckenbodens, per Bauchspiegelung oder per Bauchschnitt, beinhalten das Risiko einer Beschädigung der Wurzeln des Ischiasnervs, sodass neben brennenden Schmerzen in den Genitalien auch Schmerzen im tiefen Rücken, im Gesäss oder in den Beinen („Hexenschuss“) entstehen können.

  • Netzimplantationen zur Behandlung von Leistenbrüchen

Aktuellen Studien zufolge leiden 15-20% der Patienten nach Leistenbruch-Operationen ebenfalls unter Nervenschmerzen. Diese können genauso direkt nach dem Eingriff entstehen oder erst Monate, bzw. Jahre später. Diese Patienten beschreiben brennende Schmerzen in den Leisten, je nachdem, welcher Nerv betroffen ist, mit Ausstrahlung in die Genitalien, in den Oberschenkel oder sogar in den Rücken.

  • Onkologische Eingriffe

In der onkologischen Chirurgie (Krebschirurgie) müssen meistens die Becken-Lymphknoten entfernt werden. Da diese die Beckennerven bedecken, können durch diese Eingriffe operative Schäden entstehen. Besonders gefährdet ist dabei der Nervus Obturatorius, dessen Schädigung zur Schwierigkeit des Anhebens des Oberschenkels (Adduktion) führt. Auch die Bildung einer sogenannten Lymphozele, einer Ansammlung von Lymphflüssigkeit, kann Reizungen der Beckennerven hervorrufen.

  • Endometriose-Operationen

Eingriffe zur Behandlung von Endometriose, vor allem, wenn es sich um eine „tief infiltrierende Endometriose“ handelt, bergen das Risiko einer Verletzung der Beckennerven. Wenn der Operateur nicht mit der Erkennung und Erhaltung der Nerven der Blase vertraut ist, treten nach solchen Operationen nicht selten Blasenentleerungsstörungen auf, welche die Patientin im schlimmsten Falle zur Entleerung der Blase mithilfe eines Katheters (Selbstkatheterismus) zwingt. Wächst die Endometriose nahe der Beckennerven (Nervus Obturatorius, Ischiasnerv, Sakral Plexus) und sollte der operierende Arzt nicht über ausreichende Kenntnisse der anatomischen Lage und der Verhältnisse dieser Nerven untereinander besitzen, drohen ebenfalls Nervenverletzungen. Je nach Art oder Schwere der Schädigung können daraus Schmerzen im Gesäss, im tiefen Rücken, in den Genitalien (Vulvodynie), oder in der Enddarmregion (pudendaler Schmerz), bis hin zum Steissbein (Coccygydynie) und Schmerzen in den Beinen (Ischialgien), resultieren. Oft treten ebenfalls Probleme wie häufiger Harndrang, oder dem „falschen Gefühl zur Toilette gehen zu müssen“, auf.

Das Alcock´sche Kanal-Syndrom

Die klassische Ursache dieses Syndroms ist die andauernde Kompression des Nervs im Alcock´schen Kanals durch den Sattel bei Fahrradfahrern, oder durch das Dauersitzen in bestimmten Berufsgruppen. 70% der betroffenen Patienten sind weiblich. Die Irritation des Nervs kann in verschiedenen Situationen entstehen:

  • mechanischer Druck eines Scheidenhämatoms oder Abszesses nach einer traumatischen vaginalen Geburt
  • Einklemmen des Nervs bei der Geburt zwischen dem Kopf des Kindes und der Beckenwand. Als risikoreiche Geburten gelten protahierte Geburten, die Entbindung von Kindern mit einem Gewicht von mehr als 4kg sowie Zangen- und Saugglockengeburten.
  • eine weitere häufige Ursache ist die direkte Verletzung des Nervs im Rahmen einer Senkungsoperation mit Hochfixierung der Scheide am seitlichen Becken. Diese Operation nennt man auch „Sacropsinal Fixation nach Armreich-Richter“. Die klassische Schmerzsymptomatik in der rechten Gesässregion, die nach dem Eingriff von den Patientinnen beschrieben wird, ist meistens auf die Spannung der Fixation zurückzuführen. Wenn diese Schmerzen aber nach einigen Wochen nicht nachlassen, sondern eher zunehmen, sich das Sitzen unmöglich gestaltet oder zusätzliche brennende Schmerzen im Dammbereich, bzw. der Genitalien entstehen, muss systematisch an das Alcock´sche Kanal-Syndrom und der damit verbundenen Mitfixierung des betroffenen Nervs gedacht werden.

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Marc Possover