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Übersicht

Endometriose

15-jährige Erfahrung mit mehr als 300 laparoskopischen Verfahren zur Behandlung der Endometriose des Ischiasnervs

Marc Possover,
April 17, 2019

Wir berichten hier über unsere Erfahrungen der letzten 15 Jahre bei mehr als 300 Patientinnen, die von einer tief infiltrierenden Endometriose des Ischiasnervs, bzw. des sakralen Plexus, betroffen waren. Das Durchschnittsalter lag bei etwa 30 Jahren. Alle Patientinnen wurden zuvor unter dem Verdacht eines piriformen Syndroms, eines Facettensyndroms oder einer "idiopathischen Ischialgie" medizinisch erfolglos behandelt. Bei allen führten wir eine laparoskopische Resektion der Endometriose mit Freisetzung des Ischiasnervs durch; oder sogar eine Teilresektion des Nervs, wenn die Krankheit bereits in den Nerv hineingewachsen war und diesen teilweise zerstört hatte. Über unsere Langzeitergebnisse haben wir in den zwei unten abgebildeten wissenschaftlichen Publikationen ausführlich berichtet.

Bei ca 80% der Patientinnen, bei denen eine laparoskopische Nervenfreisetzung (ohne Nervenresektion) durchgeführt wurde, konnten wir von einer Reduzierung des Schmerzgrades >50% nach 20 Monaten postoperativer Nachbeobachtung feststellen. Bei Patientinnen, bei denen eine partielle Resektion des Ischiasnervs notwendig war (Resektion 30 bis 70% des Nervs), dauerte die Rekonvaleszenz länger, jedoch konnten wir auch hier eine Schmerzreduktion des VAS-Scores von präoperativ um 9,33/10, unter massiver Schmerzbehandlung vor der Operation, auf 1,25/10 (0 = kein Schmerz – 10 = maximale Schmerzen) bei 5-jähriger postoperativer Nachbeobachtung (ohne regelmässige Schmerzbehandlung!) erreichen .

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Einleitung

Die tief infiltrierende Endometriose ist in der Regel mit einer Vielzahl von Symptomen verbunden und stellt eine komplexe Behandlungsherausforderung dar. Das Bewusstsein, dass es eine Endometriose der pelvinen somatischen Nerven gibt, hat in den letzten Jahren zugenommen, aber der Mangel an Diagnostik und die herausfordernde chirurgische Behandlung macht diese Erkrankung noch weitgehend unbekannt und unterschätzt. Die Ischiasendometriose ist nicht sehr verbreitet, sollte aber immer in den diagnostischen Ansatz zur Behandlung von Schmerzen und Symptomen einbezogen werden, die die Ischiasnerven beeinflussen. Die Endometriose des Ischiasnervs muss bei allen jungen Patientinnen mit zyklischen Ischiasschmerzen in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden, insbesondere wenn orthopädische und spinale Bedingungen ausgeschlossen sind. Während die Infiltration der Beckenseitenwand und des sakralen Plexus überwiegend linksseitig erfolgt, ist die Endometriose des Ischiasnervs überwiegend rechtsseitig zu finden. Zu Beginn der Erkrankung können die Schmerzen kurz vor der Menstruation beginnen und bis zu einigen Tagen nach dem Ende der Menstruation andauern. Unbehandelte, neuropathische Schmerzen verlieren ihre zyklische Natur und werden konstant und widerstandsfähig gegen starke Schmerzmittel. Aufgrund von Nervenschäden durch tiefe Infiltration und teilweise Zerstörung des Nervs gehen Ischiasschmerzen mit motorischen Defiziten mit Gangstörung und Fussheberschwäche/ Fallfuss, Krämpfen und/oder Taubheitsgefühl einher, die über das Bein ausstrahlen. In diesem Stadium kann die körperliche Untersuchung verschiedene neurologische Defizite aufdecken.

Während endometriotische Radikulopathien (Reizung/ Schädigung der Nervenwurzel) des sakralen Plexus in der Regel Teil der parametrischen Endometriose sind, kann die Endometriose des Ischiasnervs auch ohne Vorgeschichte der Beckenendometriose isoliert werden. Die Pathogenese ist dann noch unbekannt und die laparoskopische Untersuchung des Ischiasnervs ist so schnell wie möglich angesagt, bevor neurologische Störungen auftreten können.

Endometriose des Ischiasnervs und der Sakralnervenwurzeln: eine Endometriose, aber zwei verschiedene Schmerzzustände.

Die "Sakralnervenwurzeln" bestehen aus vier bis fünf Nervenwurzeln, die aus dem Rückenmark herauskommen und durch das Kreuzbein in das Becken eintreten. Der sakrale Plexus liegt auf der Rückseite des Beckens vor dem Piriformismuskel und der Beckenfaszie. Davor befinden sich die Beckenseitenwandgefässe, der Harnleiter und der Sigma-Darm. Die Fusion der Nerven zusammen bildet innerhalb des Beckens - und geschützt durch den Beckenknochen - den Ischiasnerv. Er verlässt dann das Becken in enger anatomischer Verbindung zum Pudendusnerv (Nerv der genito-analogen Bereiche, die die Harn- und Stuhlkontinenz kontrollieren), geht tief hinter den Gesässmuskeln in den Gesässbereich über und geht in das Bein bis zum Fuss hinab. Entgegen der landläufigen Meinung ist der Ischiasnerv nicht der Hauptnerv, der das Gehen kontrolliert. Der Ischiasnerv ist vor allem daran beteiligt, die Muskeln des Gesässes zur Stabilisierung des Beckens, die Muskeln des dorsalen Teils des Beines und vor allem des Sprunggelenks und der Zehen zu kontrollieren. Der Hauptmuskel, der am Gehen beteiligt ist, ist der Quadrizeps, dessen Muskelgruppen von einem anderen Nerv, dem Femurnerv, gesteuert werden. Dieser Nerv kann auch durch Endometriose betroffen sein, aber ein solcher Zustand ist noch seltener als die Endometriose des Ischiasnervs.

Endometriose der Sakralnervenwurzeln (auch genannt: „sakraler Plexus“)

Diese Form der Nervenendometriose ist in der Regel Teil einer tief infiltrierenden Endometriose der Stützbänder der Gebärmutter (Parameter, Sacrouterinbänder...) oder des "rektovaginalen Septums". Bei tiefer Endometriose des Harnleiters muss immer der Verdacht auf Endometriose des sakralen Plexus geweckt werden. Diese betrifft in der Regel die Wurzeln der unteren Sakralnerven (Sakralnervenwurzel #2,3 und 4) und kann sich auf folgende Bereiche auswirken:

  • Funktionen der Speicherung und Entleerung der Harnblase und des Enddarms (splanchnische Nerven) sowie ein Teil der Sexualfunktion.
  • Empfindung der genito-analogen Organe (Pudendalbereiche).

Daher kombiniert die Endometriose des sakralen Plexus typischerweise Symptome wie:

  • Schmerzen in den Pudendusbereichen: Vulvaschmerzen, Klitorisschmerzen, Pudendusschmerzen (aber es ist keine „Pudendusneuralgie" oder auch "Alcock's Kanalsyndrom" genannt), Dammsschmerzen, perianale Schmerzen und sogar Kokzygodynie (Schmerzen im Steissbein)
  • Ischiasschmerzen, die bis in den unteren Rücken und bis zum Gesäss reichen und sogar (je nach Ausbreitung der Erkrankung) über den dorsalen Teil des Beines bis zum Fuss und den Zehen
  • Sensibilitätsstörungen und Entleerungsfunktionen der Harnblase, wie unvollständige Blasenentleerung, Wasserlassen durch Druck/ Pressen im Unterleib, Gefühl von Blasenentzündungen...
  • Verstopfung und/oder Durchfall

Bei dieser Form der Endometriose der Beckennerven fehlen in der Regel Steh- und Gehstörungen. Da die Endometriose des sakralen Plexus tief im unteren Becken liegt, ist die Diagnose meist einfach durch transvaginale Palpation zu stellen.

Da die Endometriose des sakralen Plexus die Nerven meist umgibt - aber nicht innerhalb der Nerven wächst, ist bei einem laparoskopischen Eingriff meist keine Resektion eines Teils der Nerven erforderlich. Wenn es sich bei der parametrischen Endometriose jedoch um die "Splanchnischen Nerven" handelt, die aus dem Sakralgeflecht austreten und hauptsächlich an der Entleerungsfunktion der Blase / des Rektums und der Sexualität beteiligt sind - ist die Schonung dieser kleinen Nerven bei der Behandlung der Erkrankung derzeit technisch nicht möglich (mit aktuellen Operationstechniken und Instrumenten). Um die Blasen- und Darmfunktion nicht zu beeinträchtigen, ist eine Schonung der Nerven der kontralateralen Seite und eine regelmässige postoperative Kontrolle der Blasenentleerung mit sonographischen Messungen erforderlich.

  • Endometriose des Ischiasnerv

Wenn Schmerzen typischerweise als zyklisch gemeldet werden, werden Patientinnen, die von einer Endometriose des Ischiasnervs betroffen sind, trotz starker Schmerzmedizin und hormonell bedingter Amenorrhoe (Ausbleiben der Periode) immer nach wenigen Monaten konstante und massive Ischiasschmerzen aufweisen. Die Schmerzen reichen typischerweise vom unteren Rücken durch das Gesäss bis zur Rückseite des Beines und sogar bis zum Fuss und den Zehen. Die Schmerzen sind extrem stark, mit einem durchschnittlichen Schmerzgrad zwischen 8 und 10/10. Patientinnen beschreiben die Schmerzen als brennende, elektrische oder kribbelnde Schmerzen. Im Gegensatz zu Ischialgie mit Rückenmarksursprung strahlen die Schmerzen nie bis zur Vorderseite des Beines aus. In fortgeschrittenen Fällen, wenn die Endometriose beginnt einen Teil des Ischiasnervs zu involvieren und zu zerstören, zeigt die Patientin schnell eine Taubheit der Haut im Bereich der Beine oder im Fussbereich und entwickelt Gangstörungen wie Gehschwäche, Fallfuss, Gehen nur mit Hilfe einer anderen Person, Verwendung von Krücken oder in sehr wenigen Fällen sogar einen Rollstuhl. Die Patientin kann auch Schwierigkeiten beim Stehen auf Zehenspitzen haben und das Treppensteigen ist möglicherweise nur mit der Nutzung eines Handlaufs möglich.

Aufgrund der engen anatomischen Beziehung des Ischiasnervs zum Pudendusnerv (Endometriose des Kreuzbeinbands) leiden einige Patientinnen auch unter Pudendusschmerzen, Vulvodynie oder Kokkygodynie und unvollständiger Blasenleerung, häufig in Kombination mit Ischiasschmerzen.

Die Behandlung

  • Medikamentöse vs chirurgische Behandlung

Auch wenn die laparoskopische Chirurgie derzeit die Methode der Wahl zur Behandlung der tief infiltrierenden Endometriose der Beckenorgane ist, sollten Chirurgen immer sowohl Vorteile als auch Risiken eines Eingriffs berücksichtigen. Dass die Resektion der tief infiltrierenden Endometriose des Ischiasnervs die Schmerzsituation verbessern kann, wurde in der Vergangenheit berichtet, aber ein neurofunktionelles Ergebnis nach einer Operation des Ischiasnervs ist noch unbekannt. Wegen der Gefahr einer dauerhafteren Schädigung der Nerven raten einige Autoren, dass eine chirurgische Untersuchung des Ischiasnervs in den meisten Fällen nicht für notwendig gehalten wird. 1995 schrieben DeCesare et al. über nur einen Fall von Ischiasnerv-Endometriose, von dem berichtet wurde, dass er auf die medizinische Behandlung reagiert hat. In jüngerer Zeit berichteten Aranyi et al. über zwei prämenopausale Frauen, die von einer Endometriose des Ischiasnervs betroffen sind. Die erste Patientin wurde mit einem Gonadotropin-freisetzenden Hormonagonisten behandelt, der offensichtlich zu einer vollständigen morphologischen Remission führte. Daten, die die Wirksamkeit medizinisch-hormoneller Behandlungen auf lange Sicht belegen können, liegen nicht vor. In unserer Studie - wir haben die grösste Serie von laparoskopischen Verfahren zur tiefen Infiltration der Endometriose des Ischiasnervs der Welt - berichteten alle Patientinnen über eine systematische exponentielle Verschlechterung der Gangstörungen, während neuropathische Schmerzen in wenigen Monaten oder sogar Wochen gegenüber medikamentösen Erstbehandlungen und medikamenteninduzierter Amenorrhoe unbeeinflussbar wurden. Nach unseren Erkenntnissen ist die Behandlung von Schmerzen mit medikamenteninduzierter Amenorrhoe legitim, aber sobald Gangstörungen und eine Fussheberschwäche auftreten, ist es inakzeptabel und sogar fahrlässig, eine chirurgische Behandlung nicht zu empfehlen, weil sie Patientinnen weiteren irreversiblen neurogenen Schäden aussetzt. Sowohl die chirurgische Resektion, als auch die exspektative (abwartende)/hormonelle Behandlung können neurogene Schäden verursachen, jedoch mit einem grossen Unterschied: Die exspektative und/oder hormonelle Behandlung wird zunehmende und irreversible Nervenschäden verursachen, während die Resektion endoneuraler Endometrien offenbar die Tür für eine Nervenregeneration/Wiederverbindung mit der wahrscheinlichsten Wiederherstellung von Funktionen eröffnet.

  • Bauchschnitt vs Bauchspieglung

Bei Erkrankungen der Beckennerven ist das Hauptproblem sowohl für die Diagnose der Ursache als auch für den für die Behandlung der Zugangsweg um diese Nerven chirurgisch erreichen zu können. Zwei offen-chirurgische Ansätze wurden von Neurochirurgen beschrieben: der vordere Bauchzugang mit einem Längsbauchschnitt und der dorsale Zugang über einen Rückenschnitt mit Entfernung des Kreuzbeins. Beide chirurgische Zugangswege sind mühsam und setzen die Patientinnen der Risiken von Infektionen, viszeralen Verletzungen und schweren Blutungen aus, umso mehr, als dass klassische neurochirurgische Instrumente und Mikroskope für Verfahren an so tiefen retroperitonealen Stellen ungeeignet sind. Alle diese Einschränkungen wurden nun mit der Laparoskopie überwunden. Die Entwicklung von Videoendoskopie und mikrochirurgischen Instrumenten ermöglicht einen guten Zugang zu allen Bereichen in den retroperitonealen Beckenräumen, bietet die notwendige Sichtbarkeit bei Vergrößerung der Strukturen und die Möglichkeit, mit geeigneten Instrumenten zu arbeiten. Die Endometriose der Beckennerven wird daher in der Regel genauso behandelt wie die tief infiltrierende Endometriose der Beckenorgane: vorzugsweise laparoskopische Untersuchungen nach dem Goldstandard mit der Entfernung durch einen erfahrenen, minimal-invasiv arbeitenden Beckenchirurgen, der über grosse Erfahrung in hochkomplexen Fällen der Endometriose und der neuropelveologischen Chirurgie verfügt.

  • Mit oder ohne partielle Nervenresektion

Die unvollständige Operation und das Belassen der Endometriose am Ischiasnervs ist unserer Meinung nach überflüssig; die laparoskopische Dekompression des Ischiasnervs mit Vermeidung der Resektion von intraneuralen Läsionen ist nicht einfach durchzuführen, und die Wiederoperation wird mit einem deutlich erhöhten Risiko für grössere Komplikationen während und nach dem Eingriff noch schwieriger. In unserer Serie der laparoskopischen grossen Resektion des Ischiasnervs für die fortgeschrittene Endometriose des Ischiasnervs trat bei allen unseren Patientinnen der vorliegenden Serie eine solche neurogene Genesung auf; bis die Patienten einen normalen Gang zurückerlangen konnten, wurden jedoch Jahre benötigt. Eine solche Erholung ist nur möglich, wenn die Kontinuität des Ischiasnervs erhalten bleibt: Nach einer peripheren Nervenverletzung regenerieren sich die Axone leicht, aber bei Schnitten, bei denen die gesamte Nervenstruktur geteilt wurde, ist die Regeneration schwierig, wenn nicht gar unmöglich; es sei denn, es wird eine operative Zusammenführung der Nervenenden durchgeführt.

Wenn ein Chirurg plant, eine Operation der tief infiltrierenden Endometriose des Ischiasnervs durchzuführen, muss er bedenken, dass diese Operation eine der schwierigsten in der Beckenchirurgie ist und dass vollständige Kenntnisse über die Lage der Beckengefässe und der Nervenanatomie erforderlich sind (dies macht den Unterschied zwischen einem Gynäkologen und einem Neuropelveologen aus!), da die Operation die Patientinnen einem Risiko für massive Blutungen und Nervenschäden aussetzt. Es gibt nur eine einzige Chance, den Eingriff erfolgreich abzuschliessen; jeder weitere Eingriff wird noch viel schwieriger sein, mit einer signifikanten Erhöhung der Morbidität.

Postoperativer Verlauf

Nach einer Schmerzlinderung innerhalb mehrerer Tagen/Wochen nach dem Eingriff treten die Schmerzen wieder auf und nehmen sogar zu. Weitere Schmerzen, noch schlimmere Schmerzen, Kribbeln, elektrische Schläge, erscheinen in den Schmerzbereichen, aber auch in den zuvor „normalen“ Bereichen. Taubheitsgefühl und Schwäche im Bein- und/oder Genitoanalbereich und/oder am Gesäss treten auf und sind normal. All diese Symptome werden Wochen oder sogar Monate anhalten, bis sie verschwinden. In den ersten 4-6 Monaten nach dem Eingriff können sich die Schmerzzustände verschlimmern, so dass es keinen Sinn macht, Schmerzmittel vor dem Ablauf von mindestens 6-8 Monaten nach dem Eingriff zu reduzieren. Schliesslich berichten etwa 80% der Patienten nach laparoskopischer Nervenfreisetzung (ohne Nervenresektion) über eine Reduzierung des Schmerzgrades >50% nach 20 Monaten postoperativer Nachbeobachtung.

Nach der Operation mit Nervenresektion ist es offensichtlich, dass die Patientinnen weiterhin an neuropathischen Schmerzen und motorischen Störungen leiden werden - noch schlimmer als vor der Operation, aber auf lange Sicht (3-5 Jahre) erholen sich genügend "Ischiasnervenfunktionen" und wahrscheinlich auch muskuläre Kompensationen zur Wiederherstellung eines normalen Gehens. Trotz der vollständigen Resektion der endoneuralen Endometriose und der Erhaltung einer gewissen Kontinuität des Ischiasnervs sind zwei weitere Faktoren unerlässlich, die postoperative Physiotherapie und die medizinische Behandlung mit Neuroleptika (Pregabalin), die direkt nach dem Eingriff zur Kontrolle postoperativer neuropathischer Schmerzen, zur Vermeidung der Entstehung von Phantomschmerzen und zur Behandlung des Schmerzgedächtnisses eingeleitet werden müssen. Die postoperative Physiotherapie mit funktioneller Elektrostimulation (FES) über transkutane Elektroden zur Förderung der Kontraktionsmuskulatur und zur Aufrechterhaltung der Muskeltrophie ist unerlässlich und muss so schnell wie möglich nach dem Eingriff eingeleitet werden. Bei Patientinnen, die eine erweiterte Resektion des Ischiasnervs erfahren haben, dauert die funktionelle Erholung viel länger und erfolgte in den meisten Fällen erst nach einem Zeitraum von 2,5-3 Jahren, während die normale Gangfunktion 4-5 Jahre nach dem Eingriff erreicht wurde. In unserer grossen Serie konnte eine Schmerzreduktion des VAS-Scores von präoperativ um 9,33 (±0,65,9-10) unter massiver Schmerzbehandlung vor der Operation, auf 1,25(±1,05,0-3) bei 5-jähriger postoperativer Nachbeobachtung ohne regelmässige Schmerzbehandlung (oder nur gelegentlich oder zumindest mit Pregabalin 75mg/Tag) erreicht werden.

Referenzen

Possover M, Quackernack J, Flasskamp C, Chiantera V. Laparoscopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim Invasive Neurosurg 2007; 50:33-6.

Possover M, Chiantera V. Isolated infiltrative endometriosis of the sciatic nerve: about three cases. Fertil Steril 2007; 87:417-9.

Possover M, Schneider T, Henle KP. Laparoscopic therapy for endometriosis and vascular entrapment of sacral plexus. Fertil Steril 2011 Feb;95(2):756-8.

Possover M, Baekelandt J, Chiantera V. The laparoscopic approach to control intractable pelvic neuralgia: from laparoscopic pelvic neurosurgery to the LION technique. Clin J Pain 2007; 23:821-5.



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